home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Cream of the Crop 21 / Cream of the Crop 21 (Terry Blount) (October 1996).iso / bbs / asydv204.zip / ASYLUME.REG < prev    next >
Text File  |  1996-08-07  |  2KB  |  55 lines
  1.                      Registration Form For ASYDV204.ZIP
  2.                      ==================================
  3.  
  4.        Registration For THE ARKHAIM ASYLUM: A Chapter Of Ones Mind
  5.                             DOOR GAME VERSION 2.04
  6.   (If someone else is registering WITH you, please EACH fill out a form)
  7.  
  8. Name  : ______________________________     Age: ______   (optional)
  9.  
  10. Handle: ______________________________
  11.  
  12. Address: ___________________________________________________________
  13.  
  14. City : _______________________
  15.  
  16. State or Province: _______ I-net Address : _____________________________
  17.  
  18. Zip: _ _ _ _ _ - _ _ _ _    Or _ _ _ -_ _ _ (Canada)
  19.  
  20. BBS Name: _______________________________    BBS Software: ______________
  21.  
  22. BBS Phone Number: (_____)______-__________   Max baud rate: _____________
  23.  
  24. Home Phone Number: (_____)______-__________  More then 1 phone line? [ ] Yes!
  25.  
  26.   I want a The Arkhaim Asylum Reg!  ($10)                    :   [ ] Yes!
  27.  
  28.   My total for THIS order is 2 or more, so each is $7!       :   [ ] Yes!
  29.  
  30.   Subtotal ................................................. :  ___________
  31.  
  32.   I want the latest version of The Arkhaim Asylum Door Game sent to me on:
  33.   a 1.44 3.5" disk for an additional $5.00             [ ] Yes   [ ] No
  34.   a 750 5.25" disk for an additional $2.00             [ ] Yes   [ ] No
  35.  
  36.   Amount of money enclosed for this order (Canadian Currency!): ___________
  37.  
  38. Comments / Suggestions :
  39.  
  40. ________________________________________________________________________
  41.  
  42. ________________________________________________________________________
  43.  
  44. ________________________________________________________________________
  45.  
  46. ________________________________________________________________________
  47.  
  48. ________________________________________________________________________                                               
  49. Send this form with your Canadian funds check or money order to:
  50.  
  51. Christian A. Danychuk  <--(Make check out to this name!)
  52. 1081 Wellington St.
  53. Port Elgin, ON
  54.    NOH 2C3
  55.